Меню Рубрики

Извещение о больном с диагнозом злокачественного новообразования.

         Приложение к статье  135 приказ минздрава. Точнее приложение самого 135 приказа минздрава, на многих сайтах и в разговорах коллег часто всплывают разные вопросы о том как заполнять Извещение о больном с диагнозом злокачественного новообразования. В данном приложении освещены все вопросы касающиеся кто, где и в каких случаях заполняет вопросы о том как заполнять извещение о больном с диагнозом злокачественного новообразования.

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 19.04.1999 г. N 135

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ИЗВЕЩЕНИЯ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ

УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ"

 

(Министерство здравоохранения Российской Федерации,

ф. N 090/У)

 

Настоящая инструкция обязательна для медицинских учреждений всех ведомств и различных форм собственности, в том числе для: амбулаторно - поликлинических учреждений, больниц, лечебно - диагностических центров, научно - практических центров, госпиталей, клиник, медико - санитарных частей, родильных домов, научно - исследовательских учреждений, диспансеров, прозектур, патологоморфологических отделений (лабораторий) и т.д.

Настоящая инструкция вступает в силу с момента утверждения. Инструкция по заполнению приспособленных для обработки на ЭВМ "Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования", утвержденная Минздравом СССР 15 ноября1983 г.), утратила силу.

"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" составляется врачами лечебно - профилактических учреждений общей и специальной сети, в которых больному впервые был установлен диагноз злокачественного новообразования, вне зависимости от ведомственной подчиненности указанных медицинских учреждений. Извещение заполняется на всех больных, диагноз данного злокачественного новообразования которым был установлен впервые, в том числе:

- на больных, самостоятельно обратившихся в лечебно - профилактическое учреждение за медицинской помощью;

- на больных, выявленных при диспансеризации, на профилактических осмотрах, при реализации скрининговых программ;

- на больных, выявленных при медицинском освидетельствовании;

- на больных, выявленных при обследовании и лечении в стационаре медицинского учреждения, в частности, при диагностике злокачественного новообразования во время оперативного вмешательства;

- на больных, диагноз злокачественного новообразования которым был установлен на вскрытии;

- на больных, диагноз злокачественного новообразования которым был установлен после смерти. Извещение в этом случае должно быть заполнено в прозектуре, патологоанатомическом отделении (лаборатории) медицинского учреждения. Информация о случае установления диагноза злокачественного новообразования после смерти больного может быть также получена при сверке сведений об умерших от злокачественных новообразований по данным бюро ЗАГС и статистических управлений с данными онкологических учреждений;

- на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ).

Извещение не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественое новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных доброкачественными опухолями.

При наличии у больного первично - множественных злокачественных новообразований Извещение заполняется на каждое злокачественное новообразование с указанием порядкового номера данной опухоли у данного больного.

"Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" должно быть заполнено в день установления указанного диагноза. Извещение должно быть выслано в онкологическое учреждение территориального уровня (областное, республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.

Руководители городских и сельских лечебно - профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения обязаны обеспечить контроль своевременности и качества заполнения Извещений и высылку Извещений в трехдневный срок после их составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения. Случаи незаполнения врачами Извещений при установлении диагноза злокачественного новообразования и недостаточного контроля руководителей медицинских учреждений за качеством заполнения Извещений и своевременностью их заполнения и высылки рассматриваются как серьезные нарушения ими функциональных обязанностей и врачебного долга.

Руководители территориальных онкологических учреждений, руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Извещений. При нарушении правил заполнения и высылки Извещений лечебно - профилактическим учреждением руководитель территориального онкологического учреждения, диспансерного онкологического отделения или онкологического кабинета должен поставить об этом в известность главного врача указанного лечебно - профилактического учреждения.

Онкологические учреждения осуществляют изъятие дубликатов Извещений, уточнение и верификацию информации, внесенной в Извещения. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Извещение является сигнальным документом, на основании которого данные о больном вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра, в "Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/У), в "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (ф. N 30-6/ГРР), за больным устанавливается диспансерное наблюдение.

Срок хранения Извещений не менее пяти лет.

Извещение заполняется чернилами на  русском  или  национальном языке субъекта  федерации,  где  постоянно проживает больной.  При составлении Извещения должны быть заполнены все пункты.  Записи не должны перекрывать   квадраты,   редназначенные  для  кодирования сведений. При  кодировании  сведений  в  квадрат,  соответствующий

┌──┐

положительному ответу, вносится знак V (└──┘).

1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором заполнено Извещение, вносится полностью, без сокращений.

2. Название медицинского учреждения, в которое направлено Извещение, вносится полностью, без сокращений. Если Извещение составлено в онкологическом диспансере и никуда не направляется, в этом пункте указывается "Извещение составлено в онкологическом диспансере".

3. Фамилия, имя, отчество больного вписываются в Извещение полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорт.

4. Дата рождения (день, месяц, год рождения). Недопустимо указание лишь возраста на момент установления диагноза или лишь года рождения больного.

5. Пол больного кодируется внесением знака "V" в соответствующий квадрат.

6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной, может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу "национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного.

7. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края); района; населенного пункта (города, села, поселка городского типа); улицы; номер дома; номер квартиры; шестизначный почтовый индекс; номер домашнего телефона. Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта должны соответствовать установленному перечню административно - территориального деления (система обозначения объектов административного деления и населенных пунктов Российской Федерации - СОАТО).

8. В пункте 8 в соответствующем квадрате отмечается, является больной жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих в поселках городского типа, следует относить к городским жителям.

9. В пункте 9 указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения Извещения находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер", "инвалид" и неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания отрасли промышленности), "служащий" (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т.п.

10. В пункте 10 указываются число, месяц, год, когда больной впервые обратился в медицинское учреждение по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он в дальнейшем был обследован и получил лечение.

11. В пункте 11 указываются число, месяц, год, когда больному впервые был установлен диагноз данного злокачественного новообразования.

12. В пункте 12 указывается порядковый номер данной опухоли у данного больного. Если злокачественное новообразование диагностировано у больного впервые в жизни, вносится номер 1. При выявлении второй (третьей и т.д.) опухоли при первично - множественных злокачественных новообразованиях вносится номер 2 (3 и т.д.).

13. В пункте 13 указывается локализация (топография) злокачественного новообразования. Необходимо точно описать локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, формы роста).

14. в пункте 14 указывается морфологический тип опухоли. Должен быть внесен подробный морфологический диагноз злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны соответствовать номенклатуре МКБ-0 второго пересмотра.

15. В пункте 15 указывается стадия опухолевого процесса по системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением буквенных индексов: Т - 0, 1, 2, 3, 4, X; N - 0, 1, 2, 3, Х; М - 0, 1, Х. Должна быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе TNM" пятое издание.

16. В пункте 16 знаком "V" в соответствующем квадрате указывается стадия опухолевого процесса по стандартной отечественной четырехстадийной классификации.

17. В пункте 17 указывается локализация отдаленных метастазов знаком "V" в соответствующем квадрате. Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах отметка ставится в соответствующем числе квадратов. Пункт "множественные" отмечается при генерализации опухолевого процесса (наличие метастазов более, чем в трех отдаленных органах).

18. В пункте 18 указывается метод подтверждения диагноза. При заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных в Извещении методов исследования, нашедший применение при установлении диагноза злокачественного новообразования.

19. В пункте 19 указываются знаком "V" в соответствующем квадрате обстоятельства выявления злокачественного новообразования.

20. В пункте 20 указывается, в какое медицинское учреждение направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Название учреждения указывается полностью, без сокращений.

21. В пункте 21 указываются число, месяц, год заполнения Извещения.

В конце Извещения должны быть разборчиво указаны инициалы, фамилия, телефон врача, заполнившего Извещение, и поставлена его подпись.

 

Начальник Отдела медицинской

статистики и информатики

Е.А.ТИШУК

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.